患者様　情報提供フォーム

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患者様（ご家族）:郵便番号
患者様（ご家族）:住所
歩行状況	ほぼ寝たきりの状態 車いすを使って移動している 室内は何とか歩ける 杖や装具を使って一人で外出が可能 歩行は全く問題ない。元気に歩ける その他
主訴及びお悩みの症状など
要介護・要支援	要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 特に介護申請はしていない。 その他
障害者手帳の有無	1級 2級 3級以下 持っていない その他
備考